无乳链球菌（Streptococcus agalactiae）又称B族链球菌（group B streptococcus，GBS），是一种革兰氏阳性链球菌，属于条件致病菌，常定植于健康成年人的下消化道和泌尿生殖道，为条件致病菌，易引起产褥感染、晚期流产、早产、新生儿败血症和脑膜炎等疾病[1]。有研究报道，约10%~30%的孕妇体内携带GBS，在分娩中因GBS导致严重侵袭性感染的新生儿约有2%[2]。目前非妊娠成人感染GBS的报道日益增多，但由GBS感染引发感染性休克的病例罕见。近十年由GBS引发的感染性休克仅有10余篇相关报道，且多为孕妇及新生儿，累及非妊娠成年人及老年的病例十分少见。报道南京梅山医院（我院）1例GBS感染子宫穿孔发生腹膜炎导致感染性休克的病例，以期为类似病例的诊疗提供参考。
1 病例报告
患者 女，76岁，因突发中上腹痛10余小时，于2024年1月15日就诊于我院。患者孕2产2，无异常妊娠及流产史，50岁绝经。既往高血压病史10余年，规律服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片。既往因泌尿道感染长期口服左氧氟沙星。患者2024年1月5日因摔倒致双侧多发肋骨骨折，自行在家中口服止痛药物治疗。就诊当日突然出现全腹剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶心，未呕吐，随后腹痛迅速蔓延至全腹，无右侧肩背部放射痛，无寒战、发热，至我院急诊。就诊查血压113/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），查血常规：白细胞计数56.6×109/L，中性粒细胞百分比0.933，C反应蛋白132.7 mg/L。血气分析：动脉血氧分压（PaO2）86.0 mmHg，乳酸15.00 mmol/L。胸腹部CT示：右侧第3~6肋骨及左侧第3~6肋骨骨折，右肺少许渗出性病变；腹腔游离气体；宫腔体积明显增大、积气；腹腔、盆腔积液。急诊予留置胃管、尿管，拟“急性弥漫性腹膜炎，消化道穿孔?宫腔感染穿孔?”入院。
入院查体：体温正常，心率110次/min，血压70~90/50~60 mmHg，痛苦貌，强迫体位；腹稍膨隆，板状腹，全腹压痛，以上腹及下腹部为剧，伴有肌紧张、反跳痛。妇科阴道镜探查考虑宫腔积脓，予引流，反复抽吸出共约150 mL灰白色浑浊脓液，伴恶臭。给予脓液送检。
入院当日积极扩容、予抗生素等抗休克治疗，同时急诊插管全身麻醉下行腹腔镜探查，术中见上下腹腔、盆腔、肠间大量脓液，吸出脓液约800 mL；肠壁、肠系膜、壁腹膜广泛充血并附有脓苔，以右下腹显著。进一步探查见子宫底巨大穿孔，直径约3 cm，有大量脓液及脓苔溢出，予腹腔大量生理盐水冲洗吸尽，分别放置膈下、盆腔引流管各1根，自子宫穿孔处置入双腔引流管1根。术后诊断：感染性休克；子宫积脓伴穿孔；急性弥漫性腹膜炎；低蛋白血症；电解质代谢紊乱；双侧多发肋骨骨折（左侧第3~6肋骨骨折，右侧第3~6肋骨骨折）；高血压病2级（中危）。患者入院APACHEⅡ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）评分30分，预计病死率82.14%。
术后入重症监护病房（intensive care unit，ICU），依据脓毒症与感染性休克治疗国际指南积极执行集束化抗休克治疗，根据患者重症腹腔感染及感染性休克流行病学行抗生素治疗，经验性予以替加环素联合美罗培南覆盖革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌治疗。2024年1月17日和18日脓液及血液培养示GBS。1月18日患者脱机拔除气管导管后行高流量氧疗。1月19日患者神志转清，无明显腹痛，生命体征平稳，炎症指标较前下降好转，转普通病房继续治疗，2月5日患者病情好转出院。后续电话及门诊随访患者恢复好，无不适症状。
2 讨论
2.1 宫腔积脓
宫腔积脓是妇科较常见的疾病，发生率随年龄增长而上升，好发于绝经后女性，平均发生率约为0.1%~0.3%，绝经后女性则高达13.6%[5]。随着年龄的增大，宫腔积脓导致穿孔发生率增加，有报道宫腔积脓引起自发性穿孔年龄≥50岁者占96.95%[6]。绝大多数子宫穿孔发生于绝经后女性。宫腔积脓最常见的病原体是大肠埃希菌、脆弱拟杆菌，分别占60.7%和25.0%，此外还有草绿色链球菌、消化链球菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌等[6]。而由GBS导致的宫腔积脓少见，引发子宫穿孔导致感染性休克的病例更是少见，应引起重视。本例患者绝经20余年，卵巢功能大幅下降，雌激素分泌明显降低，阴道的自净功能变弱，容易受到外界细菌和病毒入侵，向上逐渐入侵至宫颈、子宫，最终引起宫腔积脓。加之患者老年女性，生殖器官萎缩，宫颈管狭窄闭锁，使得宫腔积液无法从宫颈口顺利流出，宫腔积脓日渐严重引起穿孔。
2.2 感染性休克
感染性休克是危重患者的主要死亡原因，病死率高达42.9%[7]。感染性休克的病原菌包括革兰氏阴性及革兰氏阳性细菌、真菌，常见病原菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和肠球菌属等[8]。感染性休克在妇科并发症中并不常见，偶见于妇科恶性肿瘤术后及盆腔脓肿破裂引起全身性感染的病例，其病原菌多为革兰氏阴性菌，常见为大肠埃希菌。有研究表明新生儿GBS感染率为0.95%，且具有病情严重、并发症发生率高的特点[9]。GBS导致感染性休克的死亡率也较高，与国家、地区及医疗水平有较大的关系。一些高龄患者与合并慢性基础疾病的患者尤易发生这类感染。尽管给予适当抗生素治疗，并发症发生率和死亡率仍较高。国外一项回顾性研究发现，非妊娠成年人中侵袭性GBS感染的死亡率为9.4%，而其中发生脓毒血症者死亡率高达30%[10]。故应对GBS导致的感染性休克给予重视和研究，在积极抗休克的同时能够及早发现脓肿病灶并及时手术是关键，也是休克能复苏成功的基础。本例患者入院即出现休克症状，病情危重，及时进行了手术，考虑患者为宫腔积脓引起的穿孔，而宫腔积脓最常见的病原体是大肠埃希菌、脆弱拟杆菌，故在抗生素的选择上推荐选择广谱抗生素，术后经验性予以替加环素联合美罗培南覆盖革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌，并每日评估抗感染治疗效果。患者用药2 d后随访的炎症指标已有明显好转。
2.3 药敏分析
研究表明，GBS对于青霉素类的抗菌药物有高度的敏感性，极少有耐药的情况发生[11]。近年随着抗菌药物在临床上的使用愈加广泛，细菌的耐药率逐年上升，GBS的耐药率也呈现上升的趋势。GBS出现耐药率较高的抗菌药物有红霉素、克林霉素、左氧氟沙星等，耐药率分别可达56.7%、47.8%和31.2%[12]。日本曾有研究指出，对青霉素耐药的GBS对左氧氟沙星、头孢曲松和头孢噻肟的耐药率分别为93%、36%和28%，未鉴定出GBS对美罗培南、多利培南、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺不敏感[13]。因此，一旦考虑GBS感染，应根据病情轻重和药敏流行病学选用合适的抗生素。本例患者脓液培养结果提示GBS，药敏结果提示其对左氧氟沙星敏感，但该患者长期口服左氧氟沙星却仍感染该菌，由此可见该患者体内的GBS对左氧氟沙星形成了一定的耐药性，这提示药敏结果在实际的诊疗过程中只能起到参考的作用，实际用药还需要结合患者本身的病情。本例患者选择替加环素联合美罗培南，尽可能地提高抗感染效果，后续感染指标的下降也证实了此次抗生素选择的正确性，说明了抗生素治疗需要个体化。
2.4 本例诊治经验
本例患者平素身体健康，除高血压外无其他基础疾病，此次由宫腔积脓致子宫穿孔继而引发感染性休克的原因主要有：①患者年龄较大，机体的调节能力比较差，免疫系统比较脆弱，10余天前摔伤导致双侧多发肋骨骨折，全身免疫功能下降；②患者老年女性的生理结构导致其宫腔积脓无法从宫颈口顺利流出，积脓日益增多突破子宫引发脓液在腹腔内播散继发全身感染；③患者长期泌尿道感染口服左氧氟沙星，打破了体内的正常菌群平衡，导致菌群紊乱，影响身体的免疫力。该老年女性，虽病情极危重，但抢救治疗成功，与早期的积极抗休克、及时的手术治疗、病灶的充分引流、合理的广谱和目标抗生素应用等有关。
参考文献
Group B Streptococcus (Streptococcus agalactiae)
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无乳链球菌致病性研究进展
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无乳链球菌(Streptococcus agalactiae)是一种分布广泛的人兽共患性致病菌,通过形成生物膜可在奶牛乳腺中黏附、定植并长期存活,同时增强对宿主免疫防御的抵抗,引起奶牛乳腺感染而发生亚临床型乳腺炎,是全球范围内引起奶牛乳腺炎的最常见病原体之一,给奶牛养殖业和奶业造成巨大的经济损失。此外,其还可感染骆驼与罗非鱼等多种动物,造成严重的动物福利恶化,且存在人与动物间接传播的可能。无乳链球菌是一种革兰阳性机会致病菌,可在健康成年人的胃肠道及泌尿生殖道中无症状定植,感染新生儿可导致危及生命的败血症及脑膜炎的发生,并常伴有严重的神经系统后遗症。近年来,成人无乳链球菌感染的发病率呈上升趋势,尤其是对孕妇、老年人及免疫力低下的人群具有更高的易感率,可引起皮肤和软组织感染以及更为严重的败血症、脑膜炎和心内膜炎等疾病的发生。尽管使用抗生素治疗可部分缓解症状,但耐药菌株的出现和传播使得抗生素的治疗效果逐步下降,对无乳链球菌感染的控制愈发困难。笔者就无乳链球菌对多种动物及不同人群的致病性进行综述,以期为无乳链球菌的综合防控提供参考。
Group B streptococcus
[J].During the 1990s the focus of group B streptococcus (GBS) disease research has shifted to prevention. Increased use of intrapartum antimicrobial prophylaxis in North America and Australia has led to substantial declines in perinatal disease. Vaccine development (initiated two decades earlier) has yielded results--for example, polysaccharide-protein conjugate vaccines given to women of reproductive age proved to be highly immunogenic and well tolerated. Also economic evaluations have assessed the cost-effectiveness of prevention strategies in different populations. Although GBS has traditionally been considered a perinatal pathogen, the burden of invasive GBS disease among nonpregnant adults has been measured. Adverse outcomes of pregnancy attributable to GBS were addressed through a multicentre study which confirmed the important role of heavy colonisation with GBS in preterm low-birthweight deliveries. Finally, the pathogen itself has continued to evolve: new capsular serotypes described in the past decade are now causing an important proportion of clinical infections.
宫腔积脓诊治中国专家共识(2023年版)
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中国急诊感染性休克临床实践指南
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引起非妊娠成年患者血流感染的无乳链球菌毒力基因及分子分型研究
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无乳链球菌致感染性心内膜炎1例
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Relatively high rates of cefotaxime- and ceftriaxone-non-susceptible isolates among group B streptococci with reduced penicillin susceptibility (PRGBS) in Japan
[J].We have previously identified group B Streptococcus (GBS) clinical isolates with reduced penicillin susceptibility (PRGBS) that were non-susceptible to cefotaxime; however, the rates of cefotaxime and ceftriaxone non-susceptibility among PRGBS isolates have never been reported. Therefore, we first determined the MICs of 22 antibacterial drugs/compounds for 74 PRGBS isolates and then determined the rates of cefotaxime and ceftriaxone non-susceptibility among these isolates.We used 74 clinical PRGBS isolates, previously collected in Japan and confirmed to harbour relevant amino acid substitutions in PBP2X. We also used 80 penicillin-susceptible GBS (PSGBS) clinical isolates as controls. The MICs of 22 antibacterial drugs/compounds for all 154 GBS isolates were determined via microdilution and/or agar dilution methods, as recommended by the CLSI.The rates of non-susceptibility/resistance to ampicillin, cefotaxime, ceftriaxone and levofloxacin for the 80 PSGBS isolates were 0%, 0%, 0% and 30%, respectively, but were 15% (P = 0.0003), 28% (P < 0.0001), 36% (P < 0.0001) and 93% (P < 0.0001) for the 74 PRGBS isolates, respectively. No PRGBS isolates were identified to be non-susceptible to meropenem, doripenem, vancomycin, quinupristin/dalfopristin, daptomycin or linezolid.We found that cefotaxime- and ceftriaxone-non-susceptible PRGBS isolates occur at relatively high rates in Japan. Importantly, this finding suggests that the range of drugs likely to be effective in treating PRGBS infections may be limited compared with those available for PSGBS infections; therefore, clinicians should exercise care when considering drug choice and efficacy for PRGBS infections.© The Author(s) 2019. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For permissions, please email: journals.permissions@oup.com.
