评估医疗机构救治严重产后出血能力的质性访谈

doi:10.12280/gjfckx.20230994

摘要/Abstract

摘要：

目的：探讨医疗机构救治严重产后出血能力的现状和评估指标，为进一步建立不同级别医疗机构救治能力评估体系、规范救治流程及完善分级诊疗和转诊体系提供依据和建议。方法：于2022年2—11月采用目的抽样法选取35名基层医院医护人员及30名三级医院医护人员共65名为研究对象，进行严重产后出血救治能力相关质性半结构化访谈。依据扎根理论法，应用质性分析软件Nvivo11析出概念类属和核心主题，总结目前不同级别医疗机构救治严重产后出血中存在的问题。结果：析出严重产后出血救治能力相关44个初始概念、21个副概念及4个核心主题，围绕4个核心主题构建了不同级别医疗机构严重产后出血救治能力评估指标池。目前医疗机构救治严重产后出血时存在不同程度的设施设备及药品不足、人员配备未达要求、救治技术熟练度欠佳及救治流程不规范的问题。结论：鉴于医疗机构严重产后出血救治能力参差不齐且无统一评估标准，初步形成了救治能力评估指标池，建议各级医院根据指标池，进一步规范救治流程及完善分级诊疗和转诊体系，以期提高严重产后出血的救治能力。

关键词: 严重产后出血, 救治能力, 质性研究, 半结构化访谈, 扎根理论法

Abstract:

Objective: To explore the evaluation indexes of the ability of medical institutions to treat severe postpartum hemorrhage, it provides the basis and suggestions for the establishment of the evaluation system of the rescue ability of different medical institutions, the standardization of the rescue process and the improvement of the graded diagnosis and treatment referral. Methods: From February 2022 to November 2022, 65 health care workers from 35 primary hospitals and 30 tertiary hospitals were selected by purposive sampling to participate in semi-structured interviews regarding their ability to manage severe postpartum hemorrhage. Based on the grounded theory, the concept categories and core themes were analyzed by qualitative analysis software Nvivo11, and the existing problems in the treatment of severe postpartum hemorrhage in different medical institutions were summarized. Results: 44 initial concepts, 21 sub-concepts and 4 core themes related to the ability to treat severe postpartum hemorrhage were analyzed, the evaluation index pool of the ability to treat severe postpartum hemorrhage in different levels of medical institutions was constructed around 4 core themes. There are some problems in medical institutions in treating severe postpartum hemorrhage, such as lack of facilities, equipment and drugs, unqualified personnel, unskilled treatment technique and irregular treatment procedure. Conclusions: The ability of medical institutions to treat severe postpartum hemorrhage is uneven and there is no uniform evaluation standard, in order to improve the ability to treat severe postpartum hemorrhage, this study initially formed the evaluation index pool of rescue ability, and suggested that hospitals at all levels should further standardize the rescue process and perfect the grading diagnosis and treatment and referral system.

Key words: Severe postpartum hemorrhage, Treatment ability, Qualitative research, Semi-structured interview, Grounded theory method

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图/表 6

参考文献 23

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特征	人数	构成比（%）	特征	人数	构成比（%）
专业			职称
产科	44	67.7	初级	11	16.9
助产士	16	24.6	中级	32	49.2
麻醉科、重症科及血库	5	7.7	副高级	15	23.1
年龄（岁）			正高级	7	10.8
20~29	10	15.4	工作年限（年）
30~39	22	33.8	<10	16	24.6
40~49	22	33.8	10~	26	40.0
≥50	11	16.9	20~	14	21.5
学历			≥30	9	13.8
本科	46	70.8	所在医院级别
硕士	14	21.5	基层医院	35	53.8
博士	5	7.7	三级医院	30	46.2

特征	人数	构成比（%）	特征	人数	构成比（%）
专业			职称
产科	44	67.7	初级	11	16.9
助产士	16	24.6	中级	32	49.2
麻醉科、重症科及血库	5	7.7	副高级	15	23.1
年龄（岁）			正高级	7	10.8
20~29	10	15.4	工作年限（年）
30~39	22	33.8	<10	16	24.6
40~49	22	33.8	10~	26	40.0
≥50	11	16.9	20~	14	21.5
学历			≥30	9	13.8
本科	46	70.8	所在医院级别
硕士	14	21.5	基层医院	35	53.8
博士	5	7.7	三级医院	30	46.2

医院级别	核心主题	存在的问题
基层医院	设施设备及药品	1.缺乏急诊及产房手术室，部分医院无法将患者快速转运至手术室
		2.抢救物品、设备种类不全，部分医院无宫腔球囊等基础抢救物品
		3.缩宫药物种类不全，药品保存条件不恰当
		4.止血药物使用时机不统一
		5.大部分医疗机构无血库，血制品到位时间长
	人员	1.部分医院医护人员与床位比不符合要求
		2.夜班人员配置不合理，缺乏应对sPPH能力
		3.部分医院未设置PPH快速反应团队
		4.辅助科室之间协作能力较差
	技术	1.救治技术熟练程度不足，掌握sPPH救治技术人员较少
		2.普遍缺乏规范的救治技术培训及质控
		3.部分医疗机构剖宫产率、子宫切除率较高
		4.部分医院无法进行紧急开腹手术
	救治流程及管理	1. sPPH抢救培训演练存在不同程度的不规范、频率过低问题，且抢救培训演练无有效质控，无法切实提高救治能力
		2.相关新观点新技术跟进意识薄弱
		3.无针对PPH的专项风险因素评估及统一评估时机，导致部分医疗机构sPPH风险识别不到位、转诊不及时，进而延误治疗
		4.无统一准确的累计出血量评估法，甚至部分医疗机构临床实际与记录不符，导致漏诊sPPH或启动抢救时机延迟
		5.无统一推行的sPPH抢救流程表
		6.部分医疗机构无明确输血方案，无统一输血治疗目标
		7.高危孕妇分级诊疗政策管理落实不到位，无统一分级诊疗评估表
		8.部分地区尤其交通欠发达地区会诊及转诊渠道不完善，片区对口转诊制度欠缺
		9.边远地区因宗教信仰、地理环境等特殊因素的存在，不及时就诊、不规律产检、家中自娩等情况突出，无法按规定进行分级诊疗及转诊救治
三级医院	设施设备及药品	1.部分医院无产房、急诊手术室，产房建设不符合规范
		2.部分医院抢救物品种类不全、摆放及取用不规范
		3.止血药物使用时机不统一
	人员	1.部分医院辅助科室之间协作能力较差
	救治流程及管理	1.sPPH抢救培训演练存在不同程度的不规范、频率过低问题，且抢救培训演练无有效质控，无法切实提高救治能力
		2.部分医院相关新观点新技术跟进意识薄弱
		3.无针对PPH的专项风险因素评估及统一评估时机
		4.部分地区尤其交通欠发达地区会诊及转诊渠道不完善，片区对口转诊制度欠缺
		5.边远地区因宗教信仰、地理环境等特殊因素的存在，不及时就诊、不规律产检、家中自娩等情况突出，无法按规定进行分级诊疗及转诊救治

医院级别	核心主题	存在的问题
基层医院	设施设备及药品	1.缺乏急诊及产房手术室，部分医院无法将患者快速转运至手术室
		2.抢救物品、设备种类不全，部分医院无宫腔球囊等基础抢救物品
		3.缩宫药物种类不全，药品保存条件不恰当
		4.止血药物使用时机不统一
		5.大部分医疗机构无血库，血制品到位时间长
	人员	1.部分医院医护人员与床位比不符合要求
		2.夜班人员配置不合理，缺乏应对sPPH能力
		3.部分医院未设置PPH快速反应团队
		4.辅助科室之间协作能力较差
	技术	1.救治技术熟练程度不足，掌握sPPH救治技术人员较少
		2.普遍缺乏规范的救治技术培训及质控
		3.部分医疗机构剖宫产率、子宫切除率较高
		4.部分医院无法进行紧急开腹手术
	救治流程及管理	1. sPPH抢救培训演练存在不同程度的不规范、频率过低问题，且抢救培训演练无有效质控，无法切实提高救治能力
		2.相关新观点新技术跟进意识薄弱
		3.无针对PPH的专项风险因素评估及统一评估时机，导致部分医疗机构sPPH风险识别不到位、转诊不及时，进而延误治疗
		4.无统一准确的累计出血量评估法，甚至部分医疗机构临床实际与记录不符，导致漏诊sPPH或启动抢救时机延迟
		5.无统一推行的sPPH抢救流程表
		6.部分医疗机构无明确输血方案，无统一输血治疗目标
		7.高危孕妇分级诊疗政策管理落实不到位，无统一分级诊疗评估表
		8.部分地区尤其交通欠发达地区会诊及转诊渠道不完善，片区对口转诊制度欠缺
		9.边远地区因宗教信仰、地理环境等特殊因素的存在，不及时就诊、不规律产检、家中自娩等情况突出，无法按规定进行分级诊疗及转诊救治
三级医院	设施设备及药品	1.部分医院无产房、急诊手术室，产房建设不符合规范
		2.部分医院抢救物品种类不全、摆放及取用不规范
		3.止血药物使用时机不统一
	人员	1.部分医院辅助科室之间协作能力较差
	救治流程及管理	1.sPPH抢救培训演练存在不同程度的不规范、频率过低问题，且抢救培训演练无有效质控，无法切实提高救治能力
		2.部分医院相关新观点新技术跟进意识薄弱
		3.无针对PPH的专项风险因素评估及统一评估时机
		4.部分地区尤其交通欠发达地区会诊及转诊渠道不完善，片区对口转诊制度欠缺
		5.边远地区因宗教信仰、地理环境等特殊因素的存在，不及时就诊、不规律产检、家中自娩等情况突出，无法按规定进行分级诊疗及转诊救治

评估单元	具体评估内容
设施设备及药品	抢救设备：超声、动脉血气分析、非充气抗休克服抢救场所（可10 min内转运至手术室）抢救物品：宫腔球囊/纱条、抢救车、心电监护缩宫药物：缩宫素、卡贝缩宫素、麦角新碱、米索前列醇物（正确存放及应用时机）止血药物：氨甲环酸（使用时机及剂量）血制品：悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆（到位时间）
人员	产床数∶助产士：少于1∶3 待产床∶助产士：少于2∶1 医护∶床位：少于1.5∶1 快速反应团队：产科医生、助产士、护士（到位及协作情况）辅助团队：超声、检验、血库、药房人员（到位及协作情况）
技术	子宫按摩、主动脉压迫、宫腔填塞术（纱条/球囊）、子宫压迫缝合术、血管结扎术（子宫动脉、子宫卵巢血管）、阴道手术助产（能否实施）和颈内静脉穿刺（能否实施）
救治流程及管理	1.PPH救治方案培训及模拟演练计划（执行程度） 2.产前风险评估方法及时机（是否建立评估） 3.第三产程处理方案 4.累计出血量评估方法（如何准确评估、同质化） 5.分级PPH救治流程（是否贯彻） 6.大量和紧急输血方案（输血目标制定） 7.会诊方式：远程会诊、现场会诊（是否畅通） 8.转诊流程：转诊前评估、转诊时机、转诊过程准备、转诊交接、转诊后反馈（是否畅通） 9.PPH病例讨论制度（多学科） 10.专家评审制度 11.对患者、家属、员工的支持计划