腹腔镜下暂时阻断子宫动脉根治性挖除子宫腺肌病手术学习曲线

doi:10.12280/gjfckx.20240105

摘要/Abstract

摘要：

目的：探讨腹腔镜下暂时阻断子宫动脉根治性挖除子宫腺肌病手术学习曲线。方法：回顾分析常州市妇幼保健院2015年12月—2023年8月收治的151例进行腹腔镜下暂时阻断子宫动脉根治性挖除子宫腺肌病手术患者的临床资料。采用累计求和分析（cumulative sum analysis，CUSUM）法绘制学习曲线，根据所得曲线的临界点将整个过程分为提高期（47例）和熟练期（104例），分析比较2组患者的临床资料和手术结果。结果：根据患者手术时间和手术例数形成手术时间序列图，拟合曲线为?=-27.17ln(x)+330.74（x=手术例数）。根据手术时间绘制的CUSUM曲线的最佳拟合曲线方程为?=-0.005x³-1.387x²+98.643x-253.571（x为手术例数，最优拟合系数R²=0.931，P<0.05），48例即为该手术达到熟练期所需累积的例数。提高期患者手术时间[（263.72±38.07）min vs.（201.65±48.03）min，P<0.001]、术后持续发热率（40.43% vs. 22.12%，P=0.020）和术后体温[38.0（37.8，38.1）℃ vs. 37.7（37.5，38.0）℃，P=0.002]均高于熟练期患者。两阶段患者的术后血红蛋白水平和手术前后血红蛋白差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：子宫动脉临时阻断能够有效控制术中出血量，术者约需完成48例腹腔镜下暂时阻断子宫动脉根治性挖除子宫腺肌病手术达到技术熟练，但仍需不断熟练手术操作，降低患者感染风险。

关键词: 子宫腺肌病, 腹腔镜, 子宫肌瘤切除术, 止血带, 学习曲线, 子宫动脉临时阻断

Abstract:

Objective: To investigate the learning curve of radical adenomyosis resection by temporary uterine artery blocking via laparoscopy. Methods: Retrospectively analysis on the clinical data of 151 patients who underwent laparoscopic radical adenomyosis resection by temporarily uterine artery blocking from December 2015 to August 2023 in Changzhou Maternal and Child Health Hospital was conducted. The learning curve was drawn by cumulative sum analysis (CUSUM), and the whole process was divided into improvement stage (47 cases) and proficiency stage (104 cases) based on the cut-off point of the curve. Clinical data and surgical results were analyzed. Results: The fitting curve equation for the surgical time series was ?=-27.17ln(x)+330.74(x=cases number) based on the patients′ operation time and surgery cases number. The optimal fitting curve equation for CUSUM curve was ?=-0.005x³-1.387x²+98.643x-253.571 (x=cases number, the optimal fitting coefficient R²=0.931, P<0.05), when the cumulative number of cases reached to 48, requirement for proficiency stage will be achieved. The operation time [(263.72±38.07) min vs. (201.65±48.03) min, P<0.001], persistent postoperative fever rate (40.43% vs. 22.12%, P=0.020) and body temperature [38.0 (37.8, 38.1) ℃ vs. 37.7 (37.5, 38.0) ℃, P=0.002] were higher for patients in improvement stage than those in proficiency stage. There was no significant difference of postoperative hemoglobin level and the difference of hemoglobin before and after operation between the two stages (P>0.05). Conclusions: Intraoperative blood loss was controlled effectively by temporary uterine artery blocking. The surgeon needs to complete approximately 48 laparoscopic surgery cases for radical adenomyosis resection via temporary uterine artery blocking before technical proficiency was achieved and sustained surgical skill was required for reduction of infection risk.

Key words: Adenomyosis, Laparoscopes, Uterine myomectomy, Tourniquets, Learning curve, Temporary uterine artery blocking

任逸雯, 李咏, 李飞艳, 朱从心. 腹腔镜下暂时阻断子宫动脉根治性挖除子宫腺肌病手术学习曲线[J]. 国际妇产科学杂志, 2024, 51(3): 297-301.

REN Yi-wen, LI Yong, LI Fei-yan, ZHU Cong-xin. Learning Curve of Laparoscope Radical Adenomyosis Resection by Temporary Uterine Artery Blocking[J]. Journal of International Obstetrics and Gynecology, 2024, 51(3): 297-301.

图/表 4

参考文献 21

[1]	Bird CC, McElin TW, Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus--revisited[J]. Am J Obstet Gynecol, 1972, 112(5):583-593. doi: 10.1016/0002-9378(72)90781-8. pmid: 5059589
[2]	Donnez J, Donnez O, Dolmans MM. Introduction: Uterine adenomyosis, another enigmatic disease of our time[J]. Fertil Steril, 2018, 109(3):369-370. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.01.035. pmid: 29526476
[3]	陈沫, 江秀秀. 子宫腺肌病与不孕的相关性研究[J]. 国际妇产科学杂志, 2021, 48(6):646-650. doi: 10.12280/gjfckx.20210233.
[4]	Illiano E, Mahfouz W, Giannitsas K, et al. Coital Incontinence in Women With Urinary Incontinence: An International Study[J]. J Sex Med, 2018, 15(10):1456-1462. doi: 10.1016/j.jsxm.2018.08.009.
[5]	杨丹, 于传鑫. 全子宫切除术对妇女性行为的影响[J]. 中华医学杂志, 1999, 79(6):441-442. doi: 10.3760/j:issn:0376-2491.1999.06.012.
[6]	陈丽, 程忠平. 保留子宫手术治疗子宫腺肌病的现状与进展[J]. 国际妇产科学杂志, 2015, 42(4):413-416.
[7]	彭燕蓁, 段华, 郭银树, 等. 腹腔镜子宫腺肌病灶切除术术后复发危险因素分析[J]. 国际妇产科学杂志, 2019, 46(2):237-240. doi: 10.3969/j.issn.1674-1870.2019.02.031.
[8]	Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN, et al. Modified reduction surgery for adenomyosis. A preliminary report of the transverse H incision technique[J]. Gynecol Obstet Invest, 2004, 57(3):132-138. doi: 10.1159/000075830. pmid: 14707472
[9]	Osada H, Silber S, Kakinuma T, et al. Surgical procedure to conserve the uterus for future pregnancy in patients suffering from massive adenomyosis[J]. Reprod Biomed Online, 2011, 22(1):94-99. doi: 10.1016/j.rbmo.2010.09.014. pmid: 21118751
[10]	Li Y, Qi H, Ma W, et al. Temporarily Blocking the Uterine Artery to Dig Out a Diffused Adenomyosis Lesion Treated Laparoscopically[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2017, 24(3):349-352. doi: 10.1016/j.jmig.2016.09.014.
[11]	Wyatt KM, Dimmock PW, Walker TJ, et al. Determination of total menstrual blood loss[J]. Fertil Steril, 2001, 76(1):125-131. doi: 10.1016/s0015-0282(01)01847-7. pmid: 11438330
[12]	Cho S, Nam A, Kim H, et al. Clinical effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine device in patients with adenomyosis[J]. Am J Obstet Gynecol, 2008, 198(4):373.e1-e7. doi: 10.1016/j.ajog.2007.10.798.
[13]	Chapron C, Vannuccini S, Santulli P, et al. Diagnosing adenomyosis: an integrated clinical and imaging approach[J]. Hum Reprod Update, 2020, 26(3):392-411. doi: 10.1093/humupd/dmz049. pmid: 32097456
[14]	王东阁, 季丽梅, 贾涔琳, 等. 腹腔镜下病灶切除联合子宫动脉阻断术对子宫腺肌病患者MMP-2 MMP-3 MMP-9及CA125水平的影响[J]. 中国妇幼保健, 2024, 39(2):367-371. doi: 10.19829/j.zgfybj.issn.1001-4411.2024.02.046.
[15]	苏园园, 韩燕华, 陈汝虹, 等. 腹腔镜子宫腺肌病病灶挖除联合子宫动脉阻断术疗效观察[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2010, 26(5):374-376.
[16]	Alborzi S, Ghannadan E, Alborzi S, et al. A comparison of combined laparoscopic uterine artery ligation and myomectomy versus laparoscopic myomectomy in treatment of symptomatic myoma[J]. Fertil Steril, 2009, 92(2):742-747. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.06.011. pmid: 18692826
[17]	Halmesmäki KH, Hurskainen RA, Cacciatore B, et al. Effect of hysterectomy or LNG-IUS on serum inhibin B levels and ovarian blood flow[J]. Maturitas, 2007, 57(3):279-285. doi: 10.1016/j.maturitas.2007.01.007. pmid: 17329045
[18]	Huang Y, Wu M, Wu C, et al. Effect of hysterectomy on ovarian function: a systematic review and meta-analysis[J]. J Ovarian Res, 2023, 16(1):35. doi: 10.1186/s13048-023-01117-1. pmid: 36759829
[19]	Wahab P, Madhulaxmi M, Senthilnathan P, et al. Scalpel Versus Diathermy in Wound Healing After Mucosal Incisions: A Split-Mouth Study[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2018, 76(6):1160-1164. doi: 10.1016/j.joms.2017.12.020.
[20]	Orlov S, Jokubkiene L. Prevalence of endometriosis and adenomyosis at transvaginal ultrasound examination in symptomatic women[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2022, 101(5):524-531. doi: 10.1111/aogs.14337.
[21]	Khan KN, Fujishita A, Koshiba A, et al. Biological differences between intrinsic and extrinsic adenomyosis with coexisting deep infiltrating endometriosis[J]. Reprod Biomed Online, 2019, 39(2):343-353. doi: 10.1016/j.rbmo.2019.03.210. pmid: 31160242

组别		n		年龄（岁）		BMI （kg/m²）		月经周期（d）		行经天数（d）		VAS评分（分）	月经量情况				贫血情况				孕次
组别		n		年龄（岁）		BMI （kg/m²）		月经周期（d）		行经天数（d）		VAS评分（分）	>80 mL者		≤80 mL者		Hb≥110 g/L者		Hb<110 g/L者		孕次
提高期		47		40.23±4.79		24.00±2.50		28.87±4.34		6.98±2.75		10（7，10）	27（57.45）		20（42.55）		20（42.55）		27（57.45）		3（2，3）
熟练期		104		40.27±3.71		23.96±3.39		30.02±5.92		7.27±3.70		9（8，10）	45（43.27）		59（56.73）		59（56.73）		45（43.27）		3（2，4）
t或Z或χ²				-0.049		0.080		-1.190		-0.481		-0.985	2.608				2.608				-0.332
P				0.961		0.936		0.236		0.631		0.325	0.106				0.106				0.740
组别	n		产次		剖宫产		Hb （g/L）		PLT （×10⁹/L）		CA125 （U/mL）			子宫体积（cm³）		子宫内膜厚度（mm）		子宫位置
组别	n		产次		剖宫产		Hb （g/L）		PLT （×10⁹/L）		CA125 （U/mL）			子宫体积（cm³）		子宫内膜厚度（mm）		前位		中位或后位
提高期	47		1（1，2）		15（31.91）		106.82±22.27		253.64±65.50		119.75±127.42			194.14±85.15		7.51±3.03		36（76.60）		11（23.40）
熟练期	104		1（1，2）		48（46.15）		110.89±18.41		257.72±67.42		95.39±112.28			207.60±110.53		7.36±6.93		88（84.62）		16（15.38）
t或Z或χ²			0.073		2.699		-1.175		-0.348		1.183			-0.741		0.147		1.418
P			0.942		0.100		0.242		0.729		0.239			0.460		0.883		0.234

组别		n		年龄（岁）		BMI （kg/m²）		月经周期（d）		行经天数（d）		VAS评分（分）	月经量情况				贫血情况				孕次
组别		n		年龄（岁）		BMI （kg/m²）		月经周期（d）		行经天数（d）		VAS评分（分）	>80 mL者		≤80 mL者		Hb≥110 g/L者		Hb<110 g/L者		孕次
提高期		47		40.23±4.79		24.00±2.50		28.87±4.34		6.98±2.75		10（7，10）	27（57.45）		20（42.55）		20（42.55）		27（57.45）		3（2，3）
熟练期		104		40.27±3.71		23.96±3.39		30.02±5.92		7.27±3.70		9（8，10）	45（43.27）		59（56.73）		59（56.73）		45（43.27）		3（2，4）
t或Z或χ²				-0.049		0.080		-1.190		-0.481		-0.985	2.608				2.608				-0.332
P				0.961		0.936		0.236		0.631		0.325	0.106				0.106				0.740
组别	n		产次		剖宫产		Hb （g/L）		PLT （×10⁹/L）		CA125 （U/mL）			子宫体积（cm³）		子宫内膜厚度（mm）		子宫位置
组别	n		产次		剖宫产		Hb （g/L）		PLT （×10⁹/L）		CA125 （U/mL）			子宫体积（cm³）		子宫内膜厚度（mm）		前位		中位或后位
提高期	47		1（1，2）		15（31.91）		106.82±22.27		253.64±65.50		119.75±127.42			194.14±85.15		7.51±3.03		36（76.60）		11（23.40）
熟练期	104		1（1，2）		48（46.15）		110.89±18.41		257.72±67.42		95.39±112.28			207.60±110.53		7.36±6.93		88（84.62）		16（15.38）
t或Z或χ²			0.073		2.699		-1.175		-0.348		1.183			-0.741		0.147		1.418
P			0.942		0.100		0.242		0.729		0.239			0.460		0.883		0.234

组别	n	病灶类型		手术方式				手术时间（min）	盆腔粘连
组别	n	弥漫性	局灶性	根治术	根治术+挖肌瘤	根治术+剥卵巢囊肿	根治术+上述两种	手术时间（min）	盆腔粘连
提高期	47	11（23.40）	36（76.60）	28（59.57）	11（23.40）	4（8.51）	4（8.51）	263.72±38.07	28（59.57）
熟练期	104	28（26.92）	76（73.08）	57（54.81）	25（24.04）	11（10.58）	11（10.58）	201.65±48.03	70（67.31）
t或Z或χ²		0.209		0.414				7.814	0.850
P		0.647		0.937				<0.001	0.357

组别	n	病灶类型		手术方式				手术时间（min）	盆腔粘连
组别	n	弥漫性	局灶性	根治术	根治术+挖肌瘤	根治术+剥卵巢囊肿	根治术+上述两种	手术时间（min）	盆腔粘连
提高期	47	11（23.40）	36（76.60）	28（59.57）	11（23.40）	4（8.51）	4（8.51）	263.72±38.07	28（59.57）
熟练期	104	28（26.92）	76（73.08）	57（54.81）	25（24.04）	11（10.58）	11（10.58）	201.65±48.03	70（67.31）
t或Z或χ²		0.209		0.414				7.814	0.850
P		0.647		0.937				<0.001	0.357